После скольки суток комы человека отключают от ИВЛ и других аппаратов?

«Я как будто находился под водой»

Переболевшие коронавирусной инфекцией люди из разных уголков планеты сообщают о необычных ощущениях, которые им удалось пережить во время подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Так, 35-летний житель Москвы Денис Пономарев, лечившийся от COVID-19 и двух разновидностей пневмонии на протяжении двух месяцев, поделился своим опытом в интервью RT.

Реклама

«Заболел я 5 марта. Почувствовал недомогание, немного поднялась температура, начался кашель, в целом ощутил упадок сил. Обратился в частную клинику, с которой у моего работодателя есть контракт. Меня направили делать анализы, а также рентгенограмму, которая показала правостороннюю пневмонию. На следующем приеме мне вызвали скорую и отвезли на госпитализацию», — рассказал Пономарев.

По словам мужчины, к ИВЛ его подключили только в третьем по счету стационаре. Туда москвича отправили на лечение спустя всего два дня после выхода из предыдущей больницы, так как у него появилась лихорадка. Там врачи установили, что силы легких пациента не хватит для того, чтобы эффективно продолжить лечение и назначили ИВЛ. Ощущения от него показались Пономареву очень необычными.

«Я как будто находился под водой. Изо рта торчала куча трубок. Самое странное — дыхание не зависит от того, что делал я, я чувствовал, что за меня дышит машина. Но ее наличие меня и обнадеживало — значит, есть шанс на помощь», — сказал он.

С врачами пациенту приходилось общаться при помощи жестов или письменных сообщений, которые отнимали много сил. Однако впоследствии получилось привыкнуть и к трубкам, и к тому, что большую часть времени нужно лежать на животе.

«Сразу после отключения у меня было несколько секунд на то, чтобы поймать свое дыхание, «нащупать» его рядом с машинным. Мне показалось, что прошла целая вечность. Когда я начал дышать сам, то почувствовал необыкновенный прилив сил и радость от того, что я выкарабкался», — вспоминает Пономарев.

После реанимации около недели мужчина провел в обычной палате, где постепенно восстанавливался. Начал вставать с кровати, подтягиваться на перекладине над койкой, садиться на специальный стул и ходить.

«Делал дыхательную гимнастику, легкую зарядку. Так постепенно я начал отвоевывать для себя нормальную жизнь и продолжаю это делать до сих пор», — заключил Пономарев.

«Не хватает воздуха. Я сдаюсь, сдаюсь»

Тяжелые воспоминания, связанные с подключением к аппарату ИВЛ, остались и у пациента больницы в Коммунарке Максима Орлова, который пролежал там 22 дня с двусторонней пневмонией, вызванной коронавирусом.

«Там прошел все круги ада, включая кому, ИВЛ, умерших соседей по палате и даже то, что моей семье успели сообщить: «Орлова не вытянут». Но я не умер, и теперь являюсь почетным – третьим пациентом Коммунарки, которого в этой больнице спасли после ИВЛ. Что такое находиться «там, за чертой», сказать не могу, но могу сообщить, что будет на пороге. Последней вашей мыслью будет: «Все равно, мне – все равно», – написал Орлов в Facebook.

По словам мужчины, в первое время после подключения к ИВЛ ощущается эйфория из-за усиленного поступления кислорода. Однако потом начинаются этапы отключения от аппарата, которые с каждым разом даются все сложнее.

«Первое изменение режима я не ощутил. Неприятными были процедуры санации, когда тебя от всего отключают, ты дышишь через дырку сам, но внутрь засовывают трубки и заливают воду, пациент зверски кашляет. Зато потом легче дышать.

Мое быстрое улучшение ободрило врачей, и они продолжили, но когда мы подошли к пограничному режиму, после которого человека отключают, я ощутил кирпич, который положили мне на грудь — стало очень тяжело дышать.

Какое-то время, день, я терпел, но потом сдался, стал просить изменить режим. На моих врачей было горько смотреть: блицкриг провалился — я не смог», — вспоминает мужчина.

По словам Орлова, ему помогло наблюдение за собственным организмом во время санаций — в определенный момент он понял, что может дышать без аппарата.

«И вот, в самый тяжелый период, после санации я попросил врача: «оставь так, без ИВЛ». Он сказал: «рискнем, через час проверю». Больше к ИВЛ меня не подключали. Несколько дней я привыкал дышать сам. Как же было здорово ворочаться на кровати, как хочешь: садиться, вставать, без оглядки на трубки!», — написал он.

В зарубежной прессе ранее также был опубликован опыт жительницы Нью-Джерси Дианы Агилар. У нее диагностировали коронавирус 18 марта, однако, как оказалось, вирус начал разрушать ее легкие еще за несколько недель до постановки диагноза. К моменту госпитализации и подключению к ИВЛ у женщины уже несколько дней держалась температура выше 40 градусов, она тяжело дышала и ощущала боль во всем теле. В полубредовом состоянии она запомнила только лица людей в белых халатах, которые казались ей ангелами.

«Я не могу дышать. Не хватает воздуха. Я сдаюсь, сдаюсь», — описала женщина свои последние мысли перед погружением в искусственную кому агентству Bloomberg. Следующие 10 дней она провела подключенной к аппарату ИВЛ. По словам врачей, только это помогло ей выжить.

«Шансов на спасение у таких больных вообще нет»

Первые аппараты вентиляции легких появились еще в 1928 году, однако вопрос их влияния на здоровье пациентов в долгосрочной перспективе по-прежнему изучен не до конца.

«Даже если пациенты переживут вентиляцию легких, некоторые из них останутся очень слабыми. Может дойти до того, что они не смогут заниматься совершенно обычными вещами — бриться, принимать ванну, готовить еду или вообще окажутся прикованными к постели», — сообщил Bloomberg руководитель отделения интенсивной терапии больницы в Кливленде Хасан Кхули.

Специалист в области болезней легких Калифорнийского университета в Ирвайне Ричард Ли, в свою очередь, отметил необходимость применения дополнительных медикаментов, чтобы пациенты могли пережить введение трубок в их организм.

«Нам приходится вводить пациентам обезболивающее и снотворное, чтобы они смогли перенести дыхательную трубку в своих легких. Чем дольше человек подключен к аппарату и находится на седативных средствах, тем серьезнее другие последствия

— снижение мышечного тонуса и силы, а также выше риск заразиться другой инфекцией в больнице», — заявил он агентству.

При этом риск смерти остается на уровне выше среднего еще как минимум год после отключения от аппарата ИВЛ, отмечают специалисты. В целом долгосрочные осложнения от аппарата варьируются в зависимости от количества времени, проведенного пациентом в подключенном состоянии, объясняла «Газете.Ru» врач-пульмонолог частной клиники Вера Литкова. По ее словам, люди с коронавирусом, как правило, находятся на ИВЛ от одной до двух недель, в то время как больным бактериальной пневмонией достаточно побыть на вентиляции сутки или двое.

«Осложнения бывают совершенно разные, все зависит от конкретного случая. Большую роль играет то, сколько времени пациент находится на вентиляции легких – это может быть как пять дней, так и целый месяц. Естественно и масштаб влияния на легкие от этого сильно различается. Также стоит учитывать изначальное состояние пациента, сопутствующие заболевания», — заявила врач.

Признал, что назвать методику ИВЛ абсолютно безвредной нельзя, и главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев.

«У нас уже давно есть сведения о так называемых ИВЛ-ассоциированных повреждениях легких. ИВЛ безусловно имеет определенный повреждающий потенциал, поэтому в этой области даже существует понятие «протективная» вентиляция легких. Сегодня наши коллеги – врачи, реаниматологи – в первую очередь выбирают щадящие режимы, малые дыхательные объемы, пытаются не форсировать повышение давления в дыхательных путях», — пояснил пульмонолог «Газете.Ru».

По словам Авдеева, показания к подключению пациентов к ИВЛ четко прописаны в рекомендациях для медиков. Поэтому, если специалисты решаются на эту процедуру, это означает, что она может стать последним шансом на спасение.

«Сама по себе ИВЛ – это терапия, которая назначается тяжелым пациентам, собственные легкие которых просто не справляются с вирусом. Для поддержания газообмена необходимо замещение, протезирование функции легких. Это, по сути дела, шаг отчаяния. Но без этого, к сожалению, шансов на спасение у таких больных вообще нет», — подчеркнул пульмонолог.

13% или 25%

При этом и выживают далеко не все. По данным главного врача больницы в Коммунарке Дениса Проценко (клиники № 1 для лечения пациентов с коронавирусной инфекций) из 125 человек, которые находились на аппаратах искусственной вентиляции легких, выжили только 17 (13,6%). На Западе после отлучение от ИВЛ выживают 25%. Чем объясняется такая разница?

«Перевод пациента на искусственную вентиляцию легких не случайно называют «терапией отчаяния», так как это последняя попытка спасти безнадежного больного, когда резервы дыхания истощены (пересадка легких в ситуации с коронавирусом не всегда применима, да и не может выполняться в таких масштабах), — поясняет заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии РНИМУ им. Пирогова Александр Карабиненко. — В условиях эпидемии достоверная статистика невозможна. Точные данные по выживаемости пациентов, переведенных на ИВЛ (как в России, так и на Западе), будут известны после ее окончания, и они будут разниться незначительно. Более высокую выживаемость на Западе можно объяснить тем, что там на ИВЛ берут более легких больных, а в России более жесткие критерии перевода на «вентилятор» (что оправданно, поскольку эта терапия сама по себе часто дает осложнения). Вторая возможная причина — в западных странах применяется более совершенная аппаратура. К отечественной технике существует много нареканий».

Временные госпитали для больных COVID-19 в Москве

Временный госпиталь для пациентов с COVID-19 в павильоне №75 на ВДНХ. Стационар рассчитан на 1779 коек, в том числе 72 противошоковые. © Агентство городских новостей «Москва»

Временный госпиталь для пациентов с COVID-19 в павильоне №75 на ВДНХ. Также здесь будет функционировать временная лаборатория, где можно будет в сутки изучать полторы тысячи проб. © РИА НовостиВременный госпиталь для пациентов с COVID-19 в павильоне №75 на ВДНХ. © Агентство городских новостей «Москва»Временный госпиталь для пациентов с COVID-19 в павильоне №75 на ВДНХ. При максимальной загрузке в госпитале будут работать 160 врачей, 350 сотрудников среднего и 322 сотрудника младшего медицинского персонала. © РИА НовостиПалата во временном госпитале для пациентов с COVID-19 в павильоне №75 на ВДНХ. © РИА НовостиВременный госпиталь для пациентов с COVID-19 в ледовом дворце «Крылатское». © РИА НовостиВременный инфекционный центр для лечения больных коронавирусом на территории выставочного комплекса «Крокус Экспо». © Агентство городских новостей «Москва» Временный инфекционный центр для лечения больных коронавирусом на территории выставочного комплекса «Крокус Экспо». © Агентство городских новостей «Москва» Здание выставочного центра «Сокольники» в Москве, где идет строительство временного госпиталя для пациентов с COVID-19. © РИА Новости Временный госпиталь для пациентов с COVID-19 на территории выставочного центра «Сокольники». © РИА Новости

Вице-спикер Госдумы Игорь Лебедев написал в своем Twitter, что детям с врожденными пороками развития не стоит появляться на свет, потому что это «мучение, а не жизнь». В обществе слова депутата ожидаемо спровоцировали дискуссию об этичности такого подхода к человеческой жизни. А в пациентских сообществах заявление Лебедева стало поводом в очередной раз заговорить о пассивной эвтаназии. Имеет ли человек право самостоятельно решать — продолжать лечение или отказаться от него, зная, что остаток жизни будет для него мучением? «Лента.ру» записала рассказ реаниматолога одной из клиник Москвы Владимира Михайлова о том, почему некоторые выбирают смерть, когда врачи готовы спасти им жизнь. Свои истории рассказали родственники и друзья тяжелобольных. Поскольку вопрос этот неоднозначен с этической точки зрения, собеседники просили изменить их имена.

Отпускайте с миром

Как врач со стажем могу сказать, что в российской медицине всегда было принято спасать до конца. У пациентов никто не интересовался, чего они сами-то хотят. И, естественно, никто не рассказывал, что с ними будет после такого спасения. Сейчас многие уже знают: если мозг длительное время не функционировал, а после человека реанимировали, большая часть функций организма перестает работать. Оставшееся время пациент может провести практически в коме.

Но это «легкий» вариант. Когда больной без сознания, он хотя бы отключен от внешнего мира. Для некоторых неизлечимых патологий — это роскошь. Самый показательный пример — БАС (боковой амиотрофический склероз). У пациента за несколько лет отказывают двигательные функции, пропадает речь, он не может самостоятельно глотать, дышать. Но при этом интеллект и сознание сохранны. В реанимации таких больных сразу подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Он все видит, все чувствует, все понимает. Но целыми днями лежит рядом с пикающими приборами. Элементарные вещи: пошевелиться, почесать нос, моргнуть, чихнуть — ему не доступны. При естественном развитии событий такие люди недолго мучились и просто умирали. На аппарате ИВЛ они живут годами.

***

В роддоме у Васко все было хорошо. Но в два месяца я начала обращать внимание, что он совсем не делает попыток держать голову, мало двигает ручками и ножками.(…) Невролог осмотрел его и сказал, что, скорее всего, это генетическое заболевание — спинальная мышечная амиотрофия (СМА), самая тяжелая форма Верднига-Гоффмана. Диагноз подтвердился. (…)

В больнице нам сразу сказали, что это заболевание неизлечимое. Посоветовали начать думать о других детях. На Васко как будто уже поставили крест. Что нам с ним делать, как ухаживать, как помочь ему? Ничего этого в больнице не сказали и выписали нас домой.

Я начала гуглить. Нашла группу родителей в социальной сети «ВКонтакте». Они рассказали мне, что заболевание будет прогрессировать, что скоро Васко перестанет есть, потом начнутся трудности с дыханием. И что у меня есть выбор. Можно поддерживать искусственно жизнь ребенка с помощью аппаратов — откашливателя, санатора, аппарата искусственной вентиляции легких. Тогда ребенок сможет прожить достаточно долго, в Италии есть дети на аппаратах ИВЛ, которым уже 18-20 лет. Но они полностью обездвижены, не могут разговаривать. Интеллект при СМА сохранен, а значит, ребенок будет полностью осознавать все, что с ним происходит. Или можно отказываться от использования всех аппаратов и оказывать ребенку паллиативную помощь, то есть заботиться о качестве его жизни, облегчать страдания с помощью лекарств. Но тогда Васко вряд ли доживет даже до года. (…)

Фото: Олег Харсеев / «Коммерсантъ»

Если бы все эти аппараты, ежедневные медицинские процедуры могли принести хотя бы какую-то пользу… Но я понимала, что впереди нас ждут только ухудшения. Что все манипуляции, трубки и аппараты будут доставлять ребенку страдания. Что жизнь на ИВЛ будет годами мучений для ребенка. Я считаю, что искусственно поддерживать жизнь на аппаратах это как-то неправильно… Каждый делает свой выбор. Я выбрала для Васко паллиативный путь. Если бы в нашей стране была разрешена эвтаназия, то я бы выбрала и этот вариант.(…)

У нас не было проблем как у других детей со СМА, — Васко не синел, хорошо спал ночью. Но как-то пил из бутылочки, поперхнулся, произошла аспирация в легкие, ребенок стал задыхаться, произошла остановка дыхания. Я очень испугалась, когда увидела ребенка с огромными глазами, синеющего…Вызвала скорую.

В больнице, наверное, посчитали, если я знаю диагноз, то я знаю, что это за болезнь. Когда я спросила врача про прогнозы, мне ответили, что «никто никогда не сможет ответить на этот вопрос». В одно утро в больнице я проснулась и увидела, что Васко дышит не так, как обычно.(…). Я взяла его на руки и побежала к медсестре. Вместе мы побежали в реанимацию. Я осталась стоять возле дверей, потом вышла врач и сказала: «Мы подключили его к ИВЛ».

Когда я его увидела, было ужасно. Аппараты, трубки… Я вижу, что он плачет, но не слышу его. Я спросила у врача, почему нет голоса? Мне ответили: «Он же на аппарате».

Как мне говорила заведующая, первые сутки в реанимации Васко был беспокоен, стонал. Потому что он привык быть круглосуточно со мной, у меня на руках. А потом стал, как она выразилась, привыкать к трубке, сживаться с ней. Когда я заходила, он плакал все пять минут, что я там была. Плакал, думаю, потому что узнавал меня и хотел, чтобы я взяла его, ему было страшно там, с незнакомыми лицами, трубками (…)

Паллиативный путь для ребенка даже не обсуждается в больницах. У нас в России только один вариант — сделать все возможное, чтобы поддержать жизнь. Но при этом не предусмотрено никакой помощи для детей на ИВЛ. Государство не обеспечивает детей оборудованием и расходными материалами, чтобы жить на ИВЛ дома. Нет никакой помощи для семей, которые решились забрать ребенка домой. Заведующая реанимации рассказала мне, что до Васко в их отделении был ребенок со СМА, он прожил в реанимации год и умер там, так и не вернувшись домой. (…)

Алеся, мама Васко.

Васко не стало 2 сентября 2015 года, в 7 месяцев в Казанском детском хосписе. Рядом с ним до последней минуты была мама.

***

Люди, которые не хотели лечиться до последнего, были всегда. Но сейчас их стало больше. Многие так и говорят: пусть я лучше на всю катушку проживу оставшиеся мне полгода, нежели полтора в состоянии овоща. Пациенты с прогрессирующими неизлечимыми болезнями стали интересоваться у реаниматологов: как сделать так, чтобы в заведомо неоднозначных ситуациях тебя не спасали любой ценой. Кто-то даже пробует составлять завещание, заверяет его у нотариуса. В бумагах конкретные указания: в случае таких-то симптомов — не реанимировать. Либо указывается, что «спасательные» мероприятия должны длиться не дольше такого-то времени. Не получилось вытащить — отпускайте с миром.

Юридически такие завещания не имеют силы. Теоретически сегодня в России у пациента есть право на отказ от любых медицинских вмешательств, в том числе и от реанимационных. На практике это не осуществимо. В реанимацию обычно попадают без сознания, под наркозом, некоторые уже в коме. То есть общаться — не могут. Отец, мать, муж готовы подтвердить желание близкого. Но по закону родственники совершеннолетних для больницы — никто. Официально их можно назвать представителями интересов пациентов только если они оформят опекунство, предварительно лишив родного дееспособности. А это процесс долгий, до года.

Фото: Анатолий Жданов / «Коммерсантъ»

Но даже если удастся пройти бюрократический квест, все равно выполнить волю больного не удастся. Врач просто побоится. Вдруг завтра тот же родственник начнет везде писать жалобы, что не оказали медицинскую помощь? А это уже уголовное преступление, за которое предусмотрен тюремный срок. Поэтому у пациента всего два способа освободиться от ИВЛ: если у него восстанавливается самостоятельное дыхание (а в ряде случаев это просто невозможно). Второй способ — смерть. Бывает, что пациент или его отчаявшиеся родственники просят отключить аппарат, который лишь продлевает страдания. На это из медицинских работников никто не пойдет, потому что в Уголовном кодексе это будет однозначно истолковано как убийство. Иногда в интернете читаешь бред. Кто-то рассказывает ужастик, что если в реанимации два аппарата ИВЛ заняты неперспективными больными, и привозят «новеньких», то врач делает выбор кому жить, а кому — нет. Это исключено. В случае каких-то форс-мажоров возьмут оборудование в соседней больнице либо транспортируют туда пациента.

Чудес не видел

Единственная защита пациента, который не хочет, чтобы его реанимировали, — не вызывать скорую. Но для этого требуется развивать паллиативную помощь. Это необходимо, чтобы человек не чувствовал себя брошенным, без медицинской помощи и его умирание проходило максимально комфортно. Сейчас ведь как бывает обычно? Сообщает умирающий свою волю родным. Те соглашаются. Наступает ухудшение. Допустим, дыхательная недостаточность. Для неподготовленного наблюдателя — страшно видеть, как человек в агонии хватает ртом воздух. Родные в панике, им хочется чем-то помочь умирающему. Как это сделать — им никто не рассказал. Они срочно звонят в скорую. Система запускается.

Бывает, что родственники лишь на словах соглашаются с последней волей близкого. Человек же болеет, мало ли что он там говорит. И втайне намерены героически бороться за его жизнь до последнего. Хотя на самом деле они борются за себя. Чувство вины, что не использовали все шансы, не так себя повели в трагический момент — страшная вещь. Этим можно мучаться до конца своих дней. Часто просят: «Сделайте что угодно. Лишь бы жил, неважно какой». А когда случается это «неважно какой», когда вместо веселого папы перед ними оказывается неподвижное, ничего не умеющее тело в проводах и приборах, мнение меняется быстро.

Понятно, что любой из нас ждет какого-то чуда. А вдруг случится что-то такое, что умирающий выздоровеет. Один мой зарубежный коллега часто говорил: чудеса произойдут вопреки ожиданиям, молитвам, просьбам, нашим действиям или отсутствию действий. Нужно исходить из-того, что ничего сверхъестественного, как правило, не бывает. Я много лет работаю в реанимации, но чудес не видел. Невероятные вещи случались. Но невероятные они только на первый взгляд. Начинаешь подробно изучать и видишь, что изначально где-то закралась ошибка: диагноза, анализов.

Недавно всех всколыхнула история 10-месячного Чарли из Лондона. У мальчика с рождения было неизлечимое генетическое заболевание, которое стремительно прогрессировало. Все возможные способы помощи были исчерпаны. Родители не верили и требовали от врачей продолжать спасать. Больница обратилась в суд с просьбой получить разрешение на отключение аппаратов жизнеобеспечения. Суд удовлетворил иск. Это был своего рода прецедент. И, думаю, англичане специально пошли на такой шаг. Родители настаивали лечить этого мальчика за счет государственных средств, что очень дорого и бессмысленно.

***

Бабушка была прикована к постели шесть лет. Последствия инсульта. Она все никак не могла поверить, что больше не может ходить. И каким-то образом умудрялась скатываться с кровати. А была она очень грузной. Мы с мамой за ней ухаживали вдвоем. Я тогда еще училась в школе. Придешь с занятий — а она на полу. Мать в другом городе работает, быстро добраться до нас не может. Надо искать соседей, чтобы помочь поднять ее на кровать…

Фото: Владимир Смирнов / РИА Новости

Бабушка прошла все стадии деградации от физической до психической. Она была крепким человеком по жизни, и в общем-то оптимистом. Но в последние годы открытым текстом просила, чтоб мы ее убили… Она умерла в 1991 году.
А я с тех пор думаю о сценариях собственной старости и смерти. Потому что знаю, какими могут быть последние годы, когда даже лечащий врач просит не звать его, если больной начнет умирать. Потому что продление такой жизни — глумление над человеком. Я знаю, что лично мне никакое проживание за городом не нужно, никакая геронтология и воскресные ужины с детьми, если я не буду владеть своим телом. Мне будет плохо, если тело станет мне клеткой.

Ольга, 47 лет.

Финансовая пирамида

Экономические вопросы тут пересекаются с этическими. Рано или поздно над проблемой придется задуматься любому государству. Медицина совершила скачок. Уровень оказания помощи вырос, система организации здравоохранения улучшилась. Летальность в первые сутки попадания в стационар снизилась. До больниц начали доезжать люди, которые раньше умирали дома или в машине скорой. И это замечательно. Но из этих «доехавших» к нормальной жизни по статистике смогут вернуться примерно 10 процентов. В остальных случаях мы получаем застывших пациентов. То есть тех, кто не умер, но и не вылечился и требует постоянного ухода. Их становится все больше. Это как финансовая пирамида.

Я считаю, что у человека должно быть право распоряжаться собой. И если пациент вступил в терминальную стадию болезни, а это всегда видно, он сам должен решить, стоит ли ему с помощью новых технологий продлевать свое время. Чтобы предоставить возможность выбора, необходимо внести какие-то дополнительные изменения в закон, прописать, как могла бы выглядеть процедура. Причем предусмотреть все до мельчайших подробностей. Когда пациент в сознании — один вариант. Если не может общаться — другой. В этом случае работа психиатра с больным — обязательна. Встречи должны проводиться несколько раз. Это важно. Потому что сегодня депрессия, а завтра — настроение хорошее, и даже в таком плачевном состоянии хочется жить. Вероятно, все должно фиксироваться на бумаге, видео. А потом пакет документов отправляется в суд, который и принимает окончательное решение.

Фото: Виталий Невар / ТАСС

Многие называют возможность отказа от дальнейших медицинских вмешательств пассивной эвтаназией. Я так не могу сказать. Причина смерти тут — болезнь, а не действие или бездействие кого-то. Во многих странах существуют правила, по которым лечение в связи с бесперспективностью может быть прекращено. В нескольких штатах США есть протокол отключения от ИВЛ. Интерпретируется он так: у пациента убирается аппарат, чтобы он умер от своей болезни. Есть два визита врача с интервалом в месяц. Решение принимается уже после последнего осмотра, когда становится ясно — есть ли вероятность динамики. То есть это не просто так: я сегодня хочу умереть. О том, как это происходит, снято много фильмов. Кто-то остается дома, кто-то уезжает для этого в медучреждение. Вводятся большие дозы седативных препаратов. Они не способствуют приближению смерти. С их помощью убираются возможные болевые синдромы и страх.

Тема «надо ли спасать тех, кто не хочет» сразу дробит врачей, да и самих пациентов на несколько лагерей. Большинство машут руками и тут же говорят об этике. Но обычно вопросами морали начинают прикрываться тогда, когда не решены юридические и организационные проблемы. Лично я не вижу этических препятствий. Просто нужно помнить о том, что всегда у нас должен стоять во главе угла пациент. Что он выберет — на это и нужно ориентироваться.

***

В благотворительном фонде помощи больным БАС «Живи сейчас» говорят, что иногда страшные трагедии случаются не только из-за несовершенства закона. Причина может быть и в неуважении решений другого человека. А также в страхе смерти, из-за которого люди боятся откровенно говорить друг с другом.

Эта история случилась несколько лет назад в одном провинциальном городе, в нескольких часах езды от Москвы. Доктор Н. был известным реаниматологом в городе, с нуля создал и «выбил» оборудование для отделения реанимации и интенсивной терапии в своей больнице. Когда Н. исполнилось 55 лет, начались проблемы со здоровьем: нарушилась координация движений, стало трудно ходить. Жена и дети изо всех сил в его присутствии изображали жизнерадостность, демонстрировали, что все хорошо: «Это у тебя, наверное, остеохондроз».

Фото: Роман Пименов / ТАСС

Поскольку Н. был хорошим врачом, он уже давно поставил себе правильный диагноз — БАС. Вероятную цепь «ухудшений» при этой болезни он предвидел. Н. ждал, что скоро не сможет сам дышать и готовился к этому. Родным запретил, чтобы его реанимировали. То же самое передал и коллегам. Правдами-неправдами добился того, чтобы дома отключили все телефоны. Как позже признался — чтобы не было возможностей набрать «03». Жена плакала, вроде бы согласно кивала. Но твердила: «Не думай о плохом. Скоро поправишься».

Когда у мужа начался приступ удушья, она успела добежать до соседей и вызвать скорую. Н. привезли в больницу, где он работал, в свою родную реанимацию. Интубировали, подключили ИВЛ. Первое время Н. пребывал в медикаментозной коме, поскольку врачам приходилось бороться с осложнениями — пневмонией, желудочным кровотечением. Когда Н. пришел в себя, то как врач понял, что просить коллег отключать аппараты он не имеет морального права. Тогда он убедил их снова погрузить его в сон. Через несколько месяцев Н. умер, так и не придя в сознание.

Вот этот приказ Минздрава посмотрите. Он регулирует данный вопос.
III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).3.2. Атония всех мышц.3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 — 4 сек., затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 — 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп.3.1 — 3.8. Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газового состава крови (PaO2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 — 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 — 35 — 45 мм.рт.ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм.рт.ст.) — FiО2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная V_Е (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД — положительное конечное экспираторное давление);в) после выполнения пп.а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеотомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 — 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО2 не достигнет 60 мм.рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп.3.1 — 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп.3.1 — 3.9. ЭЭГ — исследование (см. п.4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп.3.6 — 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п.4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п.5).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10 — 20%», и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние — не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм.рт.ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
VI. Установление диагноза смерти мозга и документация
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения.6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Взято с http://www.babyblog.ru/community/post/pravo/1177357

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *